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Bulletin d'adhésion 2007 | ||
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Pour adhérer, utilisez le formulaire ci-dessous et imprimez-le. Envoyez un exemplaire avec votre chèque de 10 euros établi à l'ordre de l' Union des Radicaux Républicains, Envoyez le à: Benoît PRIEUR, 36 rue Monge, 75005 Paris. |
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| Nom | obligatoire | ||
| Prénom | obligatoire | ||
| obligatoire | |||
| Téléphone | obligatoire | ||
| Rue | obligatoire | ||
| Code Postal et Ville | obligatoire | ||
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Date et lieu de naissance
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obligatoire | ||
| Profession | |||
| Mandat(s) électif(s) | |||
| Responsabilités syndicales | |||
| Coordonnées | |||
| Responsabilités associatives | |||
| Coordonnées | |||
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et rejoindre le Cercle Mendès France (Vème et VIème arrondts de Paris) . |
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| Je date et je signe sur la copie papier | |||
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Date
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Signature
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